rilliyah: (Default)

Стаж окончен.

Причем, с офигительной оценкой 99. Со своей потрясающе умной инструкторшей, до которой большей части обитателей нашей несколькосоттысячной больнички скакать и скакать, и со странным количеством моего протормаживания и тупления во время стажа, каковое мне было несвойственно ранее, я, честно говоря, не ожидала. Но приятно.

Во время стажа убедилась, что настоящая работа медсестры, по крайней мере в таком отделении, это даже еще сложнее и насыщеннее, чем я думала. Думала я и так с огромным почтением и трепетом, но все оказалось еще круче. Убедилась, что по-прежнему хочу работать в пнимит (в глубине души слегка опасалась, стажировка покажет что к чему, и мне захочется все побросать и убежать оттуда), и это тоже хорошо. Даже любовь к приемному покою немного уменьшилась в сравнении и отошла на второе место.

Долго колебалась, в какую пнимит идти работать после окончания учебы, в итоге выбрала ту, в которой делала первую практику ("хей"). Надеюсь, не ошиблась и не пожалею. Начинаю в конце мая. Отделение, в котором стажировалась ("алеф") тоже рассматривалось всерьез, особенно в свете всех тех положительных изменений, которые там начались и набирают обороты (два новых классных зама, больше медсестер на смены, постепенное избавление от некоторых нежелательных элементов). Но пока что выбор пал на хей. Посмотрим.

Кстати, удивительное насчет отделений внутренних болезней в нашей больничке. Read more... )

Сдала "матконет". Как мы к нему готовились за ту несчастную неделю, что нам выделили - это жесть. Выжимали все что могли из времени суток, по 12-14 часов сидели зарывшись в бумаги и книги каждый день. В каком диком напряжении все студенты были, сколько опять эпизодов нервных срывов и слез, страхов и переживаний. Сдала в итоге тоже с хорошей оценкой (88), но это, блин, не показатель вообще ничего. Вопреки обещаниям, это все же не было полной симуляцией гос.экзамена. Мы получили по 98 вопросов в 2 частях как на госе, но вопросы шли вперемешку - около 70% внутренние вопросы нашей школы, и только около 30% вопросы с прошлых гос.экзаменов, да и те в точно том же виде, в каком они появлялись на гос.экзаменах. Так что диагностика сомнительная.

Зато - все экзамены сданы и все закрыто! Мы выжили! :)
Больше никаких долгов, экзаменов, неожиданных подстав, головомороки со школой!
Место будущей работы и дата начала тоже уже определены и период сомнений и решений уже позади.
Как-то стало морально легче, даже не смотря на приближение часа Х :)

Через месяц - час Х, то бишь экзамен на лицензию. Долгая поездка в Иерусалим, 5-часовой экзамен, долгое возвращение по пробкам обратно, мучительное ожидание результатов... Бог даст, он тоже пройдет успешно и тем самым благополучно закроет еще один этап в жизни.
А пока - ровно месяц активной многочасовой ежедневной подготовки. Главное не сойти с ума :)
rilliyah: (smile-no-glasses)
У меня все еще сложные и незрелые отношения со смертью. И в этой профессии с этим надо что-то делать, тем более что я собираюсь идти работать в терапию.
Есть у меня какое-то глубокое внутреннее несогласие с самим фактом того, что все живут и умирают.

Все когда-нибудь умрут.
Также, как есть рождения, есть и смерть.
Естественный цикл жизни.
Человек прожил долгую и достойную жизнь, все дети-внуки-правнуки попрощались.
Она ушла очень мирно, перед этим дав последний хороший бой болезни.
Сегодня утром не стало... Сегодня должны были начать химиотерапию.
Человек мучался и сам выбрал умереть.
То, как он мучался в последнее время - уж лучше бы сразу умер.
Пациент сам попросил облегчить его страдания и отпустить.
Семья отказалась от экстренных мер, чтобы пациент не страдал.
Когда умирают старики - это естественно, а вот когда молодые...

Чего только не приходится услышать. Медперсонал развивает какие-то защитные механизмы, и они вполне логичные. Да, очень часто лучше, чтобы человек не мучался и отпустить, потому что продление жизни в больнице, без сознания, на аппаратах и постепенный долгий отказ всего организма и всех систем по очереди это еще хуже. Да, когда умирают старые люди - это, наверное, часть естественного процесса и цикла жизни, никто ведь не вечен. Да, это может собственным желанием и правом пациента.

Но у меня пока все эти вещи не работают. Умом я все это понимаю, а вот сердцем... В душе все равно как-то по-детски хочется, чтобы все всегда жили счастливо, чтобы никто не болел - ни молодые, ни их бабушки и дедушки, ни прабабушки и прадедушки, чтобы никто не терял родных, чтобы никто не страдал, чтобы никто не умирал. И когда я вижу, что жизнь устроена иначе - в том же детском наивном уголке души поднимается несогласие. Глухое и непродуктивное, а что с ним поделать?

На функционировании это не сказывается, а если и сказывается, то наверное, только в лучшую сторону. Убеждаю себя мантрами: дать человеку достойно и мирно уйти - это тоже важная часть моей работы. Сделать для семьи пациента этот ужасный болезненный процесс насколько мне доступно спокойным и менее травматичным - тоже очень важная часть моей работы. Для меня это еще один день в отделении, а для них - день, когда переворачивается весь мир, и этот день навсегда останется в их памяти.
И по реакции людей, я вижу, что это действительно важно. И если в таком горе, когда я заканчиваю смену и прощаюсь, люди находят силы вытереть слезы, обнять, поблагодарить за все, улыбнуться и от души пожелать удачи в работе и профессии, то я чувствую, что даже ради этого дня и этих не знакомых мне людей, стоило так учиться, стоило здесь оказаться, и день прожит не зря, и все что я делаю - не зря... Все это есть. Но все равно так и остается глухое внутреннее несогласие. Пройдет ли оно когда-нибудь?
rilliyah: (Default)
А между тем, я уже 2 недели стажируюсь в отделении внутренних болезней №1 (пнимит алеф) в нашей больничке. Впервые в одной группе с лучшей подругой с учебы, впервые вообще группа сформирована из моих друзей, а не просто случайных сокурсников, что очень улучшает получаемые от стажировки эмоции :)

К статусу "стажеров" все еще не привыкли и не отзываемся :) Бегаем с выпученными глазами, в напряжении, в страхе перепутать лекарства между пациентами или записать что-нибудь в компьютере не тому пациенту. Как медсестры приобретают способность не путаться между 10-15 пациентами?! За смену с 7:00 до 15:30 еле-еле удается посидеть на попе ровно около получаса в общей сложности (и то, параллельно захомячивая бутерброд и читая анамнезы), все остальное время на ногах. Ноги, понятное дело, после смены, гудят и отваливаются. Выползаем вымотанные и убитые, но при этом довольные. Разновидность мазохизма :)

Об отделении была наслышана не самым лучшим образом, поэтому шла с некоторой опаской. Но, должна сказать, пока что мне нравится. Все организованно, все разложено по полочкам, все роли, задачи и ответственности четко распределены между всеми членами персонала. Очень многое и очень многие действительно работают по правилам и следуют инструкциям. Больше всего моя инструктор, но не только. После многих других отделений, где мне довелось практиковаться во время учебы, я была удивлена, что кто-то все же следует этим инструкциям, и что работа отделения может быть такой организованной. И, черт побери, я поняла, что зануде и отличнице типа меня эта организованность и правильность очень подходит! Ведь все правила и инструкции созданы не на пустом месте, и хотя некоторые элементы иногда кажутся абсурдными, по большому счету они созданы чтобы улучшать качество нашей работы и лечение, которое получают пациенты. И коммуникации между персоналом будут гораздо проще и эффективнее, если весь персонал будет следовать правилам.
У меня возникло смутное ощущение, что часть нелестных отзывов, которые я слышала об отделении, были созданы именно таким типом работников, которые плохо знакомы с инструкциями, которые ищут где бы сократить путь, где бы сделать попроще и напрячься поменьше. Таких тоже в нашей профессии немало, к сожалению. И понятно, что если они попадают в рабочую среду, где за этим следят и гоняют, то из такого места они бегут. Обсирая на ходу.
Хотя, может есть что-то еще... Впереди еще 2 месяца, наверное, будет еще время выяснить.

Моя инструкторша на стаже - это отдельная тема, которая заслуживает отдельного поста. Это такой МОЗГ, который содержит столько знаний и столько глубокого понимания физиологических, биологических и химических процессов, что мне регулярно приходится после клинических обсуждений с ней подбирать челюсть с пола. Бешеное количество знаний, гораздо более глубоких чем я обычно вижу у медбратьев и медсестер (даже крутых), бешеная способность интеграции огромного количества информации и ее применение. И в отделении заметно, что все ее очень уважают, с ее мнением все считаются. Очень challenging, она развивает во мне клиническое мышление гораздо лучше чем все другие учителя и инструкторы, с которыми доводилось сталкиваться. Иногда прямо кажется что она растягивает мою коробочку с мозгом в стороны, чтобы уместить туда еще больше :) И я получаю от этого всего дикое удовольствие, и чувствую что в ближайшие два месяца с ней надо только и делать, что впитывать-впитывать-и-впитывать насколько можно больше. В общем, с инструкторшей очень повезло, не представляю себе кого-либо лучше для меня на этом заключительном этапе учебы. А все остальное на стаже, даже если неидеально - с ней будет преодолимо :)
rilliyah: (Default)
Последняя практика давно закончилась (ну, почти... еще надо пройти курс подготовки к родам), а у меня все времени нет записать. И не будет в ближайшее время, так что пишу на ходу, как есть.

Убедилась, что акушерство - это все-таки не мое, хотя в родильной палате было классно. Самая классная смена за всю гинеко-акушерскую практику. Попала на отличную акушерку с явно большим опытом и профессиональным чутьем. Она так классно успокаивала роженицу, давала ей время там где считала нужным, и в то же время очень мягко и грамотно подталкивала, когда было надо и не давала идти на попятную в процессе. Далеко не все акушерки умеют так обращаться с роженицами, это видно. Девушка была с первыми родами, вся в стрессе и напряжении, рожала с мамой и с мужем, но в итоге все были так довольны и так благодарили акушерку.

Сами роды - есть в этом что-то пугающее, и в то же время завораживающее. Еще совсем недавно ребенок был внутри, а теперь вот, он уже снаружи, тихонько посапывает на плачущей от эмоций маме, новый полноценный человек на свете, хоть и маленький и несамостоятельный. Есть во всем этом что-то волшебное, не смотря на все физиологические малопривлекательные на первый взгляд подробности.

Я даже почти поняла, почему так много медсестер хотят быть именно акушерками или работать в области акушерства / постродовом / с новорожденными / заниматься грудным вскармливанием и т.п. Вся эта область медицины гораздо больше имеет дело с естественными процессами и этапами в жизни людей, а не патологическими, как все остальные. В середине практики вдруг ловишь себя на том, что в основном всех пациентов поздравляешь, а не желаешь выздоровления как обычно :) Думаю, это привлекает многих, атмосфера совсем другая. Особенно это заметно, когда все проходит нормально и без осложнений (а это большинство родов).
Когда дело осложняется, это уже другой вопрос, конечно. Даже простое ручное удаление плаценты в операционной у женщины с послеродовым кровотечением - это бррри не для слабонервных ), я уж молчу о более сложных и опасных случаях и процедурах. Но в целом, все же вся эта область более "естественная", что ли, тут гораздо больше полагаются на человеческий организм, в отличие от всех других отделений, где мы всеми правдами и неправдами пытаемся вмешаться в замкнутый круг, созданный организмом.

Интересно по-своему, и приятно, много положительных моментов и эмоций. Но не думаю, что когда-нибудь сюда вернусь :) Наверное, это первая моя практика, после которой я знаю, что вряд ли когда-нибудь туда пойду. По стечению обстоятельств, это последняя моя клиническая практика в учебной программе.

Теперь осталось сделать стаж 9-10 недель (в общей терапии) и не потерять веру в человечество в течение ближайших полугода нашей опупенной учебы. Времени нет категорически. Этот пост написан в ущерб чтению хирургии к следующему экзамену :) Если пропаду - не поминайте лихом!
rilliyah: (Default)
Это, кажется, все-таки не мое.
С новорожденными было мило, но скучно и ужасно монотонно.

В послеродовом отделении тоже скучно. В большинстве своем, роженицы - здоровые и самостоятельные пациентки, и это хорошо. Но мне, как потенциальной медсестре, с ними реально нечего делать. Замерить давление-пульс, температуру, изредка взять анализы крови и посидеть минут 10 с длинным инструктажем по поводу основных важных моментов в течение послеродового периода - вот и все, это максимум задач на один день. Они сами себя обслуживают, целый день ходят-гуляют, и даже в тех редких случаях, когда от них что-нибудь надо - приходится за ними гоняться и искать.

Отделение для беременных с высоким риском - более интересное, но тяжелое. Многие пациентки там со страшными историями, причем часто и молодые, и без факторов риска, и с успешными беременностями и родами в прошлом. Мнительным женщинам туда нельзя, иначе потом очень страшно своих детей заводить. Может быть, легче тем, кто плод не воспринимает как полноценную жизнь и как ребенка, пока он внутри... Но я не из таких, и у меня каждый раз мороз по коже от каждого обсуждения случая из разряда "ну да, у этой пациентки это не обсуждается, но вообще обычно в таких случаях сразу рекомендуют прерывание беременности, т.к. у таких близнецов больше шансов умереть в утробе, чем выжить". А речь идет о пока что здоровых и нормальных детях, у которых риск очень высокий статистически, т.е. может все закончиться печально. А может и нет. Но статистика плохая. Брррррр.

Зато центр естественных родов в нашей больнице - просто прелесть :) По стечению обстоятельств, 2 из 3 наших основных учительниц-акушерок в школе - были основательницами этого центра 9 лет назад, идейными вдохновителями, разработчиками, и вплоть до сегодняшнего дня активными участницами. Теперь я понимаю откуда ноги растут у многих дырок в наших головах, которые они нам пробивают на уроках :)

Хорошо то, что осталась всего неделя практики, включая ночную смену наедине с акушеркой в родильной палате (уф!). Но напрягает то, что вчера нам сообщили, что нам еще надо делать симуляции по принятию родов в срочных ситуациях, и еще пройти курс подготовки к родам (обычный, как пары проходят), а это еще на несколько недель затянется, и помимо 2 больших работ еще одну в конце курса написать, и еще каких-то часов нам все равно не хватит... Иногда мне кажется, что в нашей школе все-таки слегка перебарщивают с важностью и требованиями именно в этой области. А ведь далеко не все студенты пойдут учиться на акушеров/акушерок или вообще работать в женские отделения...
rilliyah: (Default)
Synopsis of Psychiatry - это один из самых интересных учебников, что у меня когда-либо были. Впервые я в него погрузилась еще летом, когда проходила практику в психиатрии, на волне своей внутренней борьбы и поиска несуществующих ответов на вопросы.

Теперь я его активно читаю в рамках подготовки к экзамену по психиатрии.
Есть только одна маленькая проблемка - я читаю главы, которые мне для экзамена нафиг не нужны :)
Потому что интересно! Написано очень удобным и дружественным языком, с картинками, с описаниями клинических случаев из реальной жизни. (В отличие от Psychiatric Mental Health Nursing, который у меня даже под нажимом не идет.)

Эх. Вот будет когда-нибудь на старости побольше свободного времени, можно не только детективы читать :)
rilliyah: (Default)
Акушерство и гинекология. Начинаю ее с полутора недель в отделении с новорожденными. Как и в прошлый раз, для меня предыдущая практика плавно перетекает в нынешнюю.

Пока полет нормальный, малютки смешные, но очень хочется их всех воссоединить с мамами, как-то это ощущается неправильным и неестественным, когда такие малюсенькие лежат одни. Особенно после того как нам на всех возможных предметах дырку в голове сделали установлением связи между родителями и ребенком, важностью постоянного контакта и присутствия, тем, как все это влияет на развитие ребенка и т.п.

Получаем детей с возраста 1 час :) Проверяем их, заводим на них дела и карточки, делаем прививки, проводим первые в их жизни купания и впервые надеваем на них одежду, держим и успокаиваем, когда они недовольны и голодны (а мамы все еще не поступили в отделение, поэтому их все еще нельзя к ним отправить). Несколько дней проведем также в отделении, где новорожденные не совсем здоровые или с какими-нибудь осложнениями. Но в интенсивную терапию нам не доведется попасть.

В программе полторы недели с новорожденными, неделя с роженицами, неделя с беременными с высоким риском, и еще отдельно где-то непонятно где, полноценная смена с акушеркой в родильном. Никто из френдесс в ближайшее время рожать в нашей больнице не собирается?? :)
rilliyah: (Default)
Довелось мне провести день в операционной.

Я в операционной раньше никогда не была, но очень хотела, поэтому морда такая довольная :)
Еще бы! Весь день стояла и дышала в плечо и в затылок хирургам, наблюдала за каждым их действием либо своими глазами с расстояния полметра максимум, либо на большом экране в отличном разрешении (если это была лапароскопия).

Моей 11-месячной пациентке, которую я вела всю неделю, делали операцию по установке "порта" для дальнейших курсов химиотерапии. И я попросилась присутствовать на операции. Было очень странно видеть эту живую и подвижную девочку, которая в обычное время ни секунды не сидит на месте, на операционном столе, с тубусом, заклеенными глазами, под общим наркозом. Слава Богу, операция прошла успешно, я с ней и ее мамой была и в послеоперационной, пока девочка приходила в себя после наркоза. Причем мне довелось ее маме сообщить, что все прошло хорошо и без осложнений, на таких маленьких операциях, видимо, хирурги этого не делают.


Рентгеновский снимок справа - как раз после вставления порта. Кстати, у детских хирургов даже свинцовые фартуки для рентгена - яркие, рисованые, в цветочек. Прикольные.

Дальше... )
rilliyah: (Default)
Я опять ошибалась. Я думала, что мне будет трудно с детьми, что я буду себя чувствовать с ними неуверенно из-за того, что у меня мало опыта. Я думала, что морально мне будет трудно с болеющими беспомощными детьми и их лечением.

Оказалось, что это не так. С детьми не так сложно. Дети понятные и искренние, дети не прячут своих чувств и с ними не нужно угадывать, что именно они ощущают и что нужно делать. На меня все пациенты разных возрастов реагировали хорошо. Ребенка, даже если ему плохо и больно, можно отвлечь, его довольно легко утешить. С ними просто нужно быть еще открытее и нежнее, и тогда обычная работа медсестры мало чем отличается от других отделений. Зато когда дети чувствуют себя лучше, их радость, их контакт, их смех и заглядывание в глаза, все настолько искренни и чисты, они не помнят вчерашнее страдание, они живут нынешним моментом, в котором все хорошо.

Самые беспомощные в детском отделении - не дети, а их родители. Взрослые люди, которых рвет на части от любви и жалости к своему ребенку, которых разрывает изнутри ощущение несправедливости и беспомощности, вины и обвинения окружающих, ответственности за самое дорогое и любимое, что у них есть, и при этом неспособности и бессилия повлиять. И они, в отличие от детей, понимают. Взрослые понимают, что такое рак и метастазы, что такое агрессивная химиотерапия, что означает плохой прогноз и низкая выживаемость. Они отвлекаются от тяжелых мыслей лишь на короткое время, и визит медицинского клоуна с 10 до 12 не решает всех проблем и тяжелых дум и чувств. Они окружают своих детей заботой и любовью, любовь из них сочится каждую секунду, в каждом из миллиона поцелуев, объятий, вдохов, но эта любовь смешана с таким количеством разрушающей боли...

Именно работа с родителями - самая тяжелая часть, а не сами больные дети. Поддержка, объяснения, беседы, возможность дать выговориться или выплакаться, возможность дать выход всем накопившимся смешанным и ярким чувствам, сопровождение на тяжелые процедуры и операции, разговоры, в которых люди выплескивают самое сокровенное и болезненное, а назавтра все снова по новой... Ощущение безумной важности этой поддержки, ответственности и необходимости быть рядом, чувство собственной неожиданной нужности и причастности. Наверное, в таких отделениях работают из-за них, а не только потому что "очень любят детей".
rilliyah: (smile-no-glasses)
Это я думала, что закончила практику по психиатрии. Психиатрия не закончила со мной!

Первый же пациент в детском отделении - 15-летний религиозный парень с нарушениями пищевого поведения, элементами обсессивно-компульсивного расстройства, на антипсихотических лекарствах, наблюдающийся в соответствующих клиниках... и вообще, судя по тому как у него все это прогрессирует, и в будущем во взрослом возрасте у него есть шансы продолжать общение с некоторыми заведениями психиатрического здравоохранения. Изучала описания и заключения психиатров и психологов, чувствовала себя будто просто плавно продолжаю практику в психиатрии, хоть и сменились декорации.

Вообще впечатления от детского отделения неоднозначные пока.
Вроде бы много интересных случаев и приятный персонал. В детском корпусе вообще находиться приятно - все новенькое, все цветное, все продуманно. Распорядок дня отличается от взрослых отделений тем, что он намного более гибкий, под детей стараются подстраиваться насколько это возможно. И все лекарства и все процедуры делаются всегда в процедурном кабинете, ничего не делается прямо у кровати пациента, как мы привыкли со взрослыми, потому что кровать и комната должны оставаться для ребенка безопасным местом.

Но как-то не лежит пока душа к этому отделению.
Морально оно тяжелое, множество душераздирающих историй, около 80% госпитализированных там детей вряд ли выйдут из больницы. Нелегко видеть страдающих беспомощных пациентов, а дети всегда беспомощны.
Много рака, много опухолей. А то, что не рак, то сильные ожоги, требующие пересадки кожи; другие тяжелые хронические болезни, с которыми они будут мучаться всю жизнь, причем в некоторых случаях жизнь будет не очень долгой и не очень комфортной. Некоторые лечатся целыми семьями, если речь о генетических болезнях. Есть несколько взрослых с болезнями,  которые считаются специализацией детских врачей (например, цистический фиброз), поэтому они так до конца и лечатся и госпитализируются в детских отделениях. 

Около 3/4 пациентов составляют арабы с территорий и из Газы, при этом разговорный иврит знают лишь единицы. Некоторые практически живут в больнице, потому что отпустить на короткий промежуток времени домой их не могут, т.к. потом у них занимает много времени снова получить разрешение на пересечение границы и возвращение в Израиль, так и остаются годами. Есть такие дети, которые у себя дома в Газе только родились, и с тех пор только в Израиле и были. Порождает это и ряд других проблем - например, когда есть очень-очень больные дети и недобросовестные родители, которые за детьми не ухаживают, не помогают лечению, пассивно вредят, обманывают медперсонал по непонятным причинам, но и сделать с этим ничего нельзя, потому что они граждане Палестинской автономии, и наши социальные и юридические силы здесь бессильны. Дети обрастают осложнениями и проходят разные трудные и болезненные процедуры, которых можно было бы избежать.

В общем, тоже своеобразная специфика, и пока что меня не очень привлекает. Хотя, помня, как я страдала в первые недели в психиатрии, и как потом постепенно поняла и прониклась, не зарекаюсь. Немного опасаюсь более маленьких пациентов, которых наверняка еще получу, потому что опыт с детьми у меня ограничивается только собственными племянниками, которым я хоть и была в прошлом практически 24-часовой нянькой, но это ж все равно мои племяши, как-то это по-другому. А как чужих детей уговаривать принимать лекарства, ставить капельницы, обрабатывать раны, делать процедуры? Как с ними общаться? Как самой при этом улыбаться и излучать позитив, когда ребенку плохо, он плачет, и ему в этом возрасте еще не объяснить что так надо, что это для его же блага? И у них это не разовая прививка раз в несколько месяцев, это больница и полноценная госпитализация со всеми вытекающими.
rilliyah: (Default)
С другой стороны, когда много раз собираешь себя заново по кусочкам, может это не так уж и плохо. Может, в конечном счете собирается что-то новое. Лучшее.

Практика закончилась. Формально она не отличалась чем-то потрясающе выдающимся. Но эта практика была одной из самых интенсивных для меня, одной из самых непростых морально и внутренне-переворотных. Но вместе с тем, когда получается разрешить внутренние конфликты, когда начинаешь немного иначе, глубже и мудрее смотреть на вещи, становится легче и открываются новые элементы и новые перспективы.

Очень повезло с инструктором. Благодаря нему, обучение получилось куда глубже, чем могло бы быть. Он регулярно подбрасывал пищу для размышлений, иногда сознательно поднимая непростые этические дилеммы, иногда, может, даже ненамеренно, бросив какую-нибудь фразу или рассказав какой-нибудь эпизод. Другие студенты, наверное, даже внимания на это не обращали, а мой мозг цеплялся за все. И перерабатывал-перерабатывал, искал, изучал, снова перерабатывал.

Я очень довольна. Со скрежетом на зубах, слезами, эмоциями, разворошиванием дальних уголков души, изменениями во взглядах и мыслях, но это было мне важно. И нужно. Думаю, что мое переваривание и осмысливание еще отнюдь не закончилось, хотя практика уже да...
rilliyah: (Default)
Практика двигается потихоньку. Психиатрия - несомненно, одна из интереснейших областей, если говорить о самих расстройствах, проявлениях, диагностике, теории и литературе. Но это совсем другой компот, когда имеешь дело с пациентами в психиатрическом отделении, особенно в закрытом. Хотя закрытое отделение в нашей больнице считается "мягким" относительно некоторых других мест, но все равно столько всего специфического, с чем я больше особо нигде не сталкиваюсь.

Например )

Были также в центре пищевых расстройств, где лечатся больные анорексией, булимией и прочими видами. Тоже очень невеселое место, где лечат серьезные психические проблемы. Там, хоть и понимаешь что у всех мер и санкций есть причина и за этим стоит какой-то рационал, со стороны все равно выглядит очень диким то, что взрослых самостоятельных людей нужно ТАК контролировать, шпынять, обыскивать и держать при такой, сильно напоминающей тюремную, дисциплине.

Интересно было посмотреть и на элетрошоковую терапию в действии. Электричество, электроды к вискам, электроэнцефалограмма строчит рядом, все как полагается. Само собой, выглядит это не так драматично, как любят показывать в фильмах, поскольку делается под полной анестезией, чтобы люди не чувствовали боли, к тому же с лекарствами, которые расслабляют мышцы и предотвращают конвульсии. Да и пациенты в большинстве случаев идут на это по своему согласию, знают что их ждет и не сопротивляются. Но тоже оставляет своеобразное впечатление.

В целом, я поняла, что для того чтобы работать в психиатрии, нужно иметь для этого какой-то определенный склад характера, очень здравую порцию циничности и уверенность в собственном психическом здоровье. Потому что даже за несколько недель нахождения там, грани нормы размываются, а что происходит за несколько лет? Да и пациенты совсем другие, потому что психические болезни - они тоже совсем другие, большинство из них не будут излечены и не будут вести "обычный\нормальный" образ жизни, и все это будет длиться долгие-долгие годы, они будут возвращаться снова и снова, все в худшем и в худшем состоянии.

Мне психиатрия, скорее всего, не подходит. По многим причинам, но при этом перечисленные мною выше даже не главные. Основная - это то, что мне очень трудно дается смотреть на этих пациентов, на их ограничения внутренние и внешние, на их страдания и старания, за многих прямо сердце сжимается и слезы на глаза наворачиваются. Какие-то истории больно тыкают по чувствительным точкам в душе и навевают болезненные воспоминания, а также мысли, к которым совсем не хочется возвращаться. Другие - душераздирающи сами по себе, и ты становишься их свидетелем и даже участником, при этом без реальной возможности помочь, просто потому что "истории успеха" в психиатрии весьма условно можно назвать успехом. Мне с этим трудно примириться, где-то на базовом уровне. Некомфортно полностью отказаться от понятий "черного" и "белого", и все время жить и мыслить в какой-то серой зоне. Мне легче дается заботиться о больных, даже тяжелобольных, но телом, а не душой. Там, где можно попытаться что-то сделать и предпринять, а во многих случаях и увидеть и почувствовать результат. Там, где не надо собирать результаты и удовлетворенность от своей работы по крупицам, и не надо раз за разом собирать заново себя.
rilliyah: (Default)
Отделение интересное. Мужское. Есть "открытое" отделение, где пациенты лежат, в основном, по своей воле и в большинстве своем довольно спокойны и уравновешенны, и "закрытое", где находятся пациенты в более острых состояниях различных расстройств, и в основном госпитализированы принудительно.

Честно говоря, закрытое отделение у меня вызвало больше эмоций, чем я сама того ожидала. В основном, негативных. Трудно перевариваю вот так вот запертых и в значительной степени беспомощных людей, хоть и нахожусь по ту сторону баррикад, которая оказывает помощь и лечение, и понимаю, что все это не просто так, и для их же блага, а все равно... Для многих там это натуральная тюрьма. 4 стены, в которых им абсолютно нечего делать, практически отсутствует связь с внешним миром, и они окружены еще парой десятков людей в не менее легких состояниях. Возможно, личный опыт и мрачные истории из прошлого не помогают, а наоборот, мешают мне в этом плане. Как-то грустно...

С инструктором повезло, в очередной раз. Милый, спокойный, очень нордического склада характера медбрат.
Посмотрим, чему он нас научит, и какая у меня сложится динамика в отношениях с отделением, пациентами, и вообще всей этой областью... Но первый день меня как-то неожиданно ткнул в чувствительные точки.
rilliyah: (Default)
Практика закончилась довольно благополучно, и мне очень понравилось, не смотря на технические сложности (нас было очень много, а инструкторов было очень мало).
Не исключаю, что именно в приемном покое захочу работать после окончания учебы, хотя, само собой, у меня есть еще время над этим поразмышлять.

Было бодро, было интересно, мне понравилась атмосфера движения и экшена, и я не напрягаюсь от этого экшена (многие студенты сразу понимают, что такая атмосфера бардака и давления им не подходит, начинают напрягаться, теряться и тормозить). Инструкторы меня похвалили за энтузиазм и инициативность, сказали, что со мной чувствовалось, что мне это все интересно и я там тусуюсь не просто так для галочки. Похвалили, что я себе всегда находила интересное занятие или зрелище, а не стояла как истукан и не ждала пока инструкторы со мной понянчатся :) Это приятно. Оценки будут еще не скоро, но я думаю, что все будет нормально.

Под конец выяснилось, что мне еще дико повезло, что я успела пройти эту практику, потому что приемный покой окончательно сломился под напором учебных заведений - в него прибывают и прибывают студенты отовсюду - из нашей школы + из больницы Вольфсон + из 5-6 колледжей в центре страны + медсестры, которые проходят курс специализации по скорой медицинской помощи + парамедики... А инструкторов на весь приемный покой у нас 2.5, да и даже если бы было больше инструкторов, приемный покой не может принять такое количество обучаемых одновременно. В результате, наши следующие группы уже не будут проходить там "нормальную" практику, а у них будет какая-то странная программа, которая будет включать в себя половину дней просто наблюдения в приемном покое, и еще половина дней у них будут различные симуляции и клинические обсуждения. Короче, может и не так все плохо, но я лично рада, что успела по-человечески потусоваться и поактивничать в миюне как полагается :)

Завтра начинаю новую практику - в психиатрии. Тоже должно быть весело. С учетом того, что приемный покой все называют дурдомом, переход получается плавным :))
rilliyah: (Default)
Вчера полдня провела на симуляции врачей в реанимационной комнате. Врачи, кстати хорошие и уже не малоопытные, то впечатляли деловитостью, то удивляли некоторыми базовыми ошибками, за которые нам, медсестрам, на такой же симуляции, дали бы в тыкву :) Но в целом прикольно, разные случаи разбирали, в одном из них правда они сначала чуть не угробили куклу-пациентку, но потом мы всеобщими усилиями ее все-таки спасли.

Потом была пациентка с подозрением на сепсис. С хардкорными некротическими пролежнями, черными, с кучей гноя и адским запахом. Настолько адским, что когда ее пришел осмотреть хирург, он сначала чуть не потерял сознание от этой вони, потом долго пытался снова развернуть простыню, но у него не получалось. После этого он даже сходил за маской, и в маске тоже еле-еле сумел осмотреть раны. Сбежал очень быстро. А я полчаса вокруг ее ног крутилась до него, и терпела :)
К сожалению, хирург-ортопед позже порекомендовал для этой пациентки ампутацию одной ноги выше колена... И это еще сначала надо убедиться, что антибиотики ее из сепсиса вытащат.

Сегодня была пациентка с трубкой в животе из-за удаленного ракового пищевода, с метастазами по всему телу, кучей болезней, которые ее семья от нее вообще, кажется, скрывает (с состоянием сознания у нее не совсем понятно что - то ли деменция, то ли не деменция, но диагноз соответствующий отсутствует). Она уже по сути только на поддерживающем лечении, а реального лечения болезням и раку уже никто не будет делать... Тоже грустно.

На фоне этого нас грузят написанием программ лечения, которые отличаются от аналогичных программ в других отделениях, и лично у меня уходит несколько часов на каждую. Плюс дополнительные домашние задания, индивидуально для каждого. Плюс другие студенты сеят смуту и панику в рядах, напрягая и заставляя нервничать друг друга. Взъелись на одну из наших инструкторов и гонят на нее бочку как ненормальные, хотя она нам на самом деле НИЧЕГО плохого не сделала, вообще и никогда. Я не понимаю, им, видимо, нужен обязательно хоть какой-то объект для ненависти.

В общем, последняя неделя проходит как-то менее кайфово чем хотелось бы... Но уходить из приемного покоя все равно не хочется :)
rilliyah: (Default)
Практика в приемном покое пролетела очень быстро.

Она и сама по себе короткая, всего 4 недели. И она мне очень нравилась. Активный режим мне все-таки подходит, и в сложных напряженных ситуациях мне вроде бы удается сохранять спокойствие, не впадать в панику и не поддаваться эмоциям.

В приемном покое у меня немного больше ощущения того, что я реально что-то делаю для пациентов. Далеко не всем и не всегда начинают лечение прямо на месте до госпитализации, но если начинают, то это обычно что-то, результаты чего будут понятны и видны через относительно короткий промежуток времени. В отличие от, к примеру, общей терапии, где все лекарства и процедуры безумно важны, конечно, но поскольку подавляющее большинство пациентов сильно пожилые, то все равно присутствует какое-то чувство некоей обреченности.

В приемном покое на медсестре гораздо больше "диагностической" ответственности, чем в других отделениях, в которых я была. Именно медсестры осуществляют сортировку пациентов по степени тяжести и срочности (триаж), именно медсестры проводят первичную оценку состояния пациента и задают направление для дальнейшей дифференциальной диагностики. И врачи в приемном покое прислушиваются к медсестрам намного больше, чем в терапии или хирургии, откровенно советуются. И да, тут реальное спасение жизней происходит!

Нагрузка бешеная. Каждая медсестра отвечает за 10-20 пациентов, каждый из которых находится на разных этапах выяснения причины его плохого самочувствия/проишествия, кто-то орет от боли, кто-то возмущается и проклинает все вокруг, кто-то тихо и молча страдает в уголочке, кого-то увезли в другое отделение, кто-то ушел делать рентген/СТ, кто-то только что получил лекарства и надо следить за его состоянием, кто-то неожиданно сейчас на глазах у удивленных зрителей впадает в кризис или развивает сердечный приступ... И про каждого из своих подопечных медсестра должна помнить, знать что он сейчас делает и где находится, что ему можно и чего нельзя, что прописали а что нет. В этом плане работа гораздо более нервная, чем в обычных отделениях, где пациенты уже госпитализированы, диагностированы, успокоены и внезапно не исчезают по пути с какой-нибудь проверки или не испаряются после дозы морфия (почечные колики у него были, ага, конечно).

Но я поняла, что мне реально не хватает продолжительности общения с пациентами. Приемный покой - это некий перевалочный пункт, пока с пациентом не станет все более-менее ясно. Иногда они у нас находятся много часов и даже больше суток, а иногда уже через полчаса их выписывают домой или госпитализируют в какое-то из отделений больницы. И иногда очень хочется прийти на следующий день к тем же пациентам, посмотреть, как у них дела и есть ли прогресс, проследить за какими-то тонкостями, поговорить с семьей снова, ободрить. Но в приемном покое невозможно прийти на следующий день к тем же пациентам. Да даже в течение смены они почти все сменяются, некоторые и не по одному разу. И ты не знаешь, что именно с ними стало - стало ли человеку лучше, насколько успешной была операция, какое конечное решение о лечении вынесли врачи? Мы только пытаемся определить причину и направляем пациента дальше, с надеждой что у него все будет хорошо. А что у него на самом деле было дальше - неизвестно. И мне немного мешает эта "обрывочность" общения с пациентами, эта недосказанность и неизвестность.

А некоторых пациентов так и не удается провести через приемный покой и отправить на дальнейшее лечение. Некоторые ухудшаются просто на глазах, и их все никак не удается стабилизировать даже чтобы свозить их на компьютерную томографию, что уж говорить об отправлении в другое отделение. И в интенсивной терапии никогда нет свободных мест, да, даже когда они очень нужны.

Грустно наблюдать, как у тебя на глазах состояние молодого еще человека пошагово все ухудшается и ухудшается, поэтапно падают то одни показатели, то другие, добавляются все новые и новые проблемы. Несколько часов назад человек с тобой разговаривал, а сейчас уже у него торчат трубки из всех возможных мест, открыты несколько периферийных и центральный лайны, за него дышит машина, влито бешеное количество жидкостей, крови, свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, лекарств, в комнате толпятся врачи самых разных специальностей, сделаны самые разные тесты и снимки, а причина, почему человек умирает с такой скоростью и не реагирует на наши попытки это предотвратить, по прежнему неизвестна. В такие моменты только больше убеждаешься - когда придет твой час уйти, это в любом случае произойдет, и никакие врачи и самая лучшая медицина мира в этот процесс не в силах вмешаться. А может, оно и к лучшему, если к вопросу смерти подходить философски и с верой.

Ну а завтра у меня начинается последняя неделя, в течение которой нас будут оценивать наши инструкторы. Студенты бегают с выпученными глазами, но я думаю, ниче, прорвемся :)
rilliyah: (Default)
Очень интересная и кайфовая.
Мне очень нравится сам процесс - нужно все время быть собранным, очень быстро реагировать, успевать подумать обо всем сразу и очень много анализировать на ходу.
А еще обязательно требуется транслировать пациентам спокойствие, уверенность и поддержку, это бросается в глаза. Если в других отделениях находятся пациенты, уже прошедшие первые круги страдания, "смирившиеся" и понимающие, почему они в больнице, то в приемном покое большинство их них еще мечутся, еще не успевшие переварить, что они больны и им возможно понадобится провести здесь еще какое-то время. Мало кто просыпается утром и планирует провести свой день в приемном покое, обычно сюда их приводит какое-то неожиданное происшествие, и от этого люди в шоке и диком напряжении.

Видела, как в комнаты травмы привозили разных пациентов с мульти-травмами - падения с высоты, аварии, сбитые пешеходы. Комнату при этом готовят заранее, когда скорая еще только сообщает, кого везут и в каком примерно состоянии. В подготовленную комнату сразу заранее стекается персонал разного профиля, и когда пациента доставляют, все начинают работать одновременно и очень четко, все точно знают, кто и что должен делать, и каким-то загадочным образом десяток работающих людей не путаются и друг другу не мешают. Все как в фильмах, даже лучше. Завораживающая работа профессионалов :)
С менее обширными и срочными травмами даже удалось немножко поучаствовать в работе, под надзором других медбратьев и медсестер. Ну а простую рутинную работу (не травму) в миюне мы уже делаем сами - принимаем пациентов, делаем первичный опрос, ЭКГ, анализы крови. Тоже клево. Поняла, что мне нравится, когда надо работать быстро и четко.

И вообще мне все больше нравится отделение скорой помощи, которое у нас в больнице, кстати, большое и включает в себя несколько под-отделений:
- миюн самостоятельно ходящих (резиновый);
- миюн "лежачих" (на около 50 мест);
- 4 комнаты травмы - для откачивания тяжелых пациентов с мультитравмами;
- отделение для тех, кого госпитализируют и оставляют под наблюдением для легкого лечения (около 20 койкомест);
- отделение "болей в груди" - Chest Pain Unit - для наблюдения за людьми, которые пришли с болями в груди, никакие диагностические тесты ничего не выявили, но поскольку у них есть еще дополнительные факторы риска, то сразу их домой отпускать боятся;
- отделение синкопе - сейчас строят - для пациентов, упавших в обморок по непонятным (чаще всего, кардиальным) причинам.

Всерьез задумываюсь, что хотела бы там работать. Но как всегда есть куча "но" - тяжелая работа, безумные смены в непонятные часы, меньше ништяков (чем в первые годы работы в общей терапии, куда я намылилась ранее). И еще есть люди, которые советуют не начинать с приемного покоя, потому что оттуда потом вроде как особо некуда двигаться, когда переполняется чаща терпения. Типа, из терапии в приемный покой переходят, а из приемного покоя в терапию уже не пойдешь. То же самое и с отделением интенсивной терапии, поэтому, мол, менее принято сразу начинать с таких отделений. Не знаю, вроде что-то в этом есть... С другой стороны, работать надо там где хочется и нравится, умные люди говорят, что это единственный способ не "перегореть" и не обозлиться на весь мир (особенно с такой работой как работа медсестры). Надо поговорить с людьми, которые там начинали и росли, благо есть на примете тройка знакомых (очень хороших) преподавателей.

А это фотка из больничного окна в 5 часов утра. Видно, что только-только начинает светлеть на востоке. С приемным покоем и темой поста не связано :)
rilliyah: (Default)
Закончилась. 4 недели пролетели быстро. Хотя вообще практика всегда пролетает быстро, потому что это все-таки бодрее и интереснее, чем на уроках сидеть каждый день :)

Я осталась очень довольна всем - в первую очередь своей замечательной инструктирующей медсестрой, я к ней очень привязалась и из-за нее мне даже грустно заканчивать эту практику и хочется остаться еще немножко. Даже не смотря на то, что следующая практика - столько долгожданный мною приемный покой. Мое впечатление о работе вне больницы принципиально перевернулось, я теперь понимаю, откуда растут ноги у стереотипов, но также и увидела и замечательную сторону работы в поликлиниках и других общественных центрах, сколько разнообразной и важной работы делают медсестры. Клиники Маккаби на меня тоже произвели хорошее впечатление, действительно много делается для пациентов, о чем они даже не знают, и действительно постоянно ведется отслеживание качества предоставляемых услуг. Из разговоров с медсестрами поняла, что и условия оплаты Маккаби тоже дают хорошие, благодаря чему еще и имеют возможность выбирать сестер помоложе и пообразованнее. И все довольны - больничная касса набирает более качественные кадры и предоставляет услуги на более высоком уровне, а медсестры получают оклад не меньше, чем в больнице, и при этом не работают ночами и могу не работать по субботам и праздникам.

В рамках практики в поликлинике я побывала и посмотрела как работают в 11 (!) разных местах: )
Все по-своему интересно и везде своя специфика.
Заключение примерно такое же, как я сформулировала уже на 1ой неделе практики - есть жизнь вне больницы, и она вполне себе радужная и интересная. Не думаю, что сейчас я бы сразу пошла работать в поликлиниках, но всегда приятно знать, что в принципе такая опция есть и она вполне себе ничего :) Хоть я и надеюсь, что буду продолжать получать удовольствие от работы в больнице всегда, но кто знает, как поменяются мои взгляды через N лет, когда и организм будет постарше, и здоровье похуже, и сил поменьше, и семья побольше.
rilliyah: (Default)
Неделя практики в поликлинике - и мое представление о работе медсестер в поликлинике принципиально изменилось! Повезло и с отделением, и с инструкторшей - мне попалась офигенная.

Делаю практику в своей же собственной поликлинике. Так интересно приходить туда в качестве работника, а не пациента, как обычно :)
Наше отделение обслуживает 50 000 человек и считается крупным.
Я очень-очень приятно удивлена и работой отделения, и работой больничной кассы Маккаби, и тем, какое количество всего действительно делается каждый день для того, чтобы пациенты получили лучшее обслуживание. Снаружи этого не замечаешь или воспринимаешь как должное, а вот понаблюдала я изнутри, и была приятно удивлена.
Например )

Также меня очень порадовало разнообразие работы. Если не рассматривать работу в специфических центрах (например, в центре сахарного диабета и эндокринологии, где я уже тоже провела день), то работа очень разнообразна. За 10 часов приема в клинике медсестер, которые я провела на этой неделе, не было ни одного повторяющегося случая! Каждый пациент приходит с другой историей, с другими потребностями и другим лечением, которое ему нужно получить. И химиотерапия, и прививки, и гормональные инъекции, и простые уколы, и наблюдение за беременными женщинами, и боли в груди и необходимостью сделать ЭКГ, и боли в спине, и воспаления мочевых путей, и всяческие падения-ушибы-вывихи, и обработка ран, и перевязки, и обезвоженные которым надо поставить инфузии, и т.д и т.п. И очень-очень много объяснений всего и обо всем для пациентов, в зависимости от того с чем он пришел, к какой возрастной категории и группе риска относится. Моя инструкторша так здорово им все объясняет и рассказывает, я все время сама с удовольствием слушаю. Надеюсь, когда-нибудь и я смогу также :)

Радует также, что в Маккаби работа медсестры - это чистая работа медсестры, без примешивания скучной работы техника-лаборанта (медсестры не сидят по утрам и не берут анализы крови), без примешивания работы санитара (как в больнице), с довольно широким спектром самостоятельности (а не удручающее - пойти спросить можно ли то, пойти спросить можно ли это). И молодой, образованный, бодрый и умный персонал среди медсестер - хорошая рабочая атмосфера (вопреки бытующему в больнице стереотипу).
И я вообще молчу, насколько морально легче работать в поликлинике, где пациенты, даже с тяжелыми болезнями - совсем не такие тяжелые, каких я привыкла видеть в больнице, а вполне функционирующие и живущие. У меня в голове некоторые болезни уже автоматически ассоциируются с самыми тяжелыми формами, потому что именно это я обычно вижу в больнице. Очень приятно видеть, что некоторые такие диагнозы - совсем не смертный приговор, и люди еще много лет благополучно живут и лечатся, сохраняя хорошее качество жизни.

В общем, есть жизнь вне больницы :) И она совсем не так скучна, как мне казалось раньше. А раньше я была жертвой больничных стереотипов, а также рассказов студентов, которые проходили практику в маленьких и скучных местах. По крайней мере, в отделениях типа такого, в котором я прохожу практику - жизнь бьет ключом, и вообще все очень даже неплохо. Еще одна потенциальная опция работы в будущем, вполне реально :)
А пока - продолжение практики. Меня еще ждут дневной стационар, центр скорой помощи, домашние визиты к пациентам... Все интересно попробовать :)
rilliyah: (Default)
Практика в общей терапии закончилась.
* 8 недель мне мало. Хочу еще! Хорошо бы попасть туда на стаж. А может и на первые годы работы.
* Закончила с оценкой 99. Говорят, что для наших терапий в Тель аШомере это шикарно. Как по мне, это шикарно всегда и везде :) Но приятно вдвойне.
* Инструктором осталась очень довольна. Жаль только, что я никогда не разберу его каракули, которые он мне понаписал на листах с оценкой моей практики :)

* Через пару месяцев будет уже год, как я учусь. Мозги деформировались капитально. Разум цепляется за всевозможные физиологические тонкости когда я вижу рекламу, смотрю фильмы, листаю новости. В новостях о смерти Чавеса меня больше всего интересовало, какой тип рака у него был и как его лечили. Появился дурацкий несмешной (со стороны) медицинский юмор. Ой вей.

Окружающие тоже стали видеть меня как будущую медсестру, я прямо чувствую что мой образ в головах у людей стал наполовину в белой форме :) Советуются, рассказывают страшные истории, иногда даже с конкретной целью просвещения "если тебе попадется такой пациент, расскажи ему, что это необязательно на всю жизнь как говорят врачи" :)

* Прелесть работы - не только в медицинских действиях, реальном спасении людей, постоянной интеллектуальной работе (и еще какой!).
Она также в маленьких победах, в тепле и благодарности пациентов и их семей. В том, чтобы видеть, как твое присутствие пусть даже только на один день, но улучшило пребывание человека в тяжелое для него время в таком месте как больница. Вся работа в больнице - требует пребывания в очень "giving" режиме, причем с отказом от своего эго. И часто все это остается незамеченным и неоцененным. Но в те моменты, когда пациенты или семьи показывают как сильно они тебя ценят и как благодарны - это стоит всего. Потому что понимаешь, что все было не зря, вся эта учеба, весь этот загруз и сопли. Даже если бы все это было только ради одного сегодняшнего дня, чтобы я имела возможность поддержать человека в горе с разбитым сердцем - даже ради одного такого дня это все того стоит. А таких дней больше, чем один...
Это тяжелейшая, но прекрасная профессия. И я вижу, что многие студенты (не все, но есть) видят в пациенте и в работе то же самое. И как жаль, что условия труда и оплаты делают из добрых и внимательных людей загнанных зверей и/или вынуждает их уходить в другие области.

* Теперь перешли снова в режим "теоретической" учебы, вплоть до конца мая. Начали детскую мороку. Тут очень бросается в глаза разница между детными и бездетными студентами на уроках, родителям гораздо интереснее :) Вот-вот пойдет гинекология и акушерство, а летом или осенью практика там же, по рассказам одна из самых сложных по ряду причин.

Продолжаем :)

September 2016

S M T W T F S
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930 

Syndicate

RSS Atom

Most Popular Tags

Page generated 24/7/17 20:40

Expand Cut Tags

No cut tags